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Bedarfsanalyse Online-Formular

Die Bedarfsanalyse bildet die Grundlage für die Auswahl einer passenden Betreuungskraft für Ihr Zuhause. Daher bitten ich Sie, sich die nötige Zeit zu nehmen und den Fragebogen sorgfältig auszufüllen. Auf Basis Ihrer Angaben kann ich Ihnen ein erstes unverbindliches Kostenangebot erstellen und die Suche nach einer geeigneten Betreuungskraft starten. Die Inhalte werden verschlüsselt übertragen und vertraulich behandelt. Mehr dazu erfahren Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Sie können das Formular online ausfüllen oder als PDF herunterladen.

Ihre Kontaktdaten

Anrede
Frau
Mann

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Aktueller Pflegegrad
beantragter Pflegegrad

Pflegedienst

Wird ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen?
nein
wöchentlich
mehrmals die Woche
täglich
mehrmals täglich

Angaben zum Pflegebedarf

Diagnosen

Kommunikationsfähigkeit

Sehen
Hören
Sprechen
Geistiger Zustand
Mobilität
vorhandene Hilfsmittel
Aufstehen / zu Bett gehen
selbständig
mit Unterstützung
vollständige Unterstützung
Körperpflege
selbständig
mit Unterstützung
vollständige Unterstützung
An-/ Auskleiden
selbständig
mit Unterstützung
vollständige Unterstützung
Nahrungsaufnahme
Toilette
Hilfsmittel

Schlafsituation

Ein-/ Durchschlafen
Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen?
ja
nein
Falls ja, wird Nachts Unterstützung benötigt?

Beschreibung der Wohnsituation

Wohnlage
Wohnsituation
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar
Zimmerausstattung für Betreuungskraft
Weitere im Haushalt lebende Person (ohne Betreuung)
ja
nein
Falls ja: Ist die zweite Person auch hilfsbedürftig?
ja
nein
Aufgaben im Haushalt

Anforderungen zur Betreuungskraft

Geschlecht
weiblich
männlich
egal
Alter
egal
bis 50 Jahre
älter als 50 Jahre
Führerschein
egal
ja, mit Fahrpraxis
Nichtraucher
egal
wichtig
Rauchen nur außerhalb der Wohnräume
Deutschkenntnisse
Basis (Grundkenntnisse: verstehen mit Schwierigkeiten, Sprechen kaum)
Standard (Kommunikativ: verstehen gut, Sprechen mit Schwierigkeiten)
Premium (Gut: einfache Unterhaltung ist möglich)

Einsatzdauer

Wie kann ich Sie am besten erreichen?
Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Das Ausfüllen des Anamnesebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keiner Zahlung. Ihre Angaben dienen ausschließlich dazu, Ihnen ein geeignetes Angebot zu erstellen.

Wir halten uns an die gesetztlichen Datenschutzverordnungen und nutzen Ihre Daten nur für Zwecke der Angebotsanfrage.

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